terça-feira, 13 de junho de 2017

Depuração da Creatinina

Depuração da Creatinina

Importância fisiológica
A creatinina é um composto orgânico nitrogenado e não-protéico formado a partir da desidratação da creatina. A creatina é sintetizada nos rins, fígado e pâncreas e transportada para outros órgãos como músculo e cérebro, onde é fosforilada a fosfocreatina, através de reação catalisada pela creatina quinase. A interconversão de fosfocreatina e creatina é uma característica particular do processo metabólico da contração muscular. Uma parte da creatina livre no músculo não participa desta reação e é convertida espontaneamente em creatinina. A cada dia, 1 a 2% da creatina dos músculos é convertida em creatinina.
Como a quantidade de creatinina endógena produzida é proporcional à massa muscular, sua produção varia com o sexo e a idade da pessoa. O homem não obeso excreta em torno de 1,5 g/dia e a mulher 1,2 g/dia. A excreção diária pode ser 10 a 30% maior como resultado da ingesta de creatina e creatinina presentes em carnes. De modo geral, a ingesta diária produz pequenas variações na excreção da creatinina de um determinado indivíduo. Assim, a taxa de excreção em um indivíduo, na ausência de doença renal, é relativamente constante e paralela à produção endógena. Os fatores de variação na excreção da creatinina em indivíduos sadios são, principalmente, idade, sexo e massa muscular corporal. Os coeficientes de variação biológica média intraindividual e intragrupo da creatinina plasmática, da excreção de creatinina urinária e da depuração de creatinina encontram-se na tabela abaixo:
Creatinina CV intra-individual CV intragrupo
Plasmática 4,3 % 12,9 % Excreção/24 horas 1,0 % 23,0% Depuração 13,6 % 13,5 %
Uma vez que a creatinina produzida endogenamente, é liberada nos fluidos corporais a uma taxa constante e os valores plasmáticos são mantidos em limites estreitos, ela é largamente utilizada para a determinação da eficiência da função renal, especialmente da taxa de filtração glomerular. Entretanto, uma pequena quantidade de creatinina presente na urina (7-10%) é decorrente da secreção tubular. Como resultado, a depuração da creatinina, quando medida por um método exato, é aproximadamente 7% maior que a depuração da inulina (método de referência). Esta diferença é menor quando o método para dosagem de creatinina é menos específico. Devido às facilidades operacionais e de custo, a depuração da creatinina tem sido usada como indicador da função renal através do cálculo de depuração (“clearance”) da creatinina plasmática. De um modo geral, a monitoração da depuração da creatinina é eficaz até o ponto em que o paciente tenha perdido metade a dois terços da capacidade renal. A partir desse ponto, aconselha-se utilizar marcadores radioisotópicos.
Teste de Depuração da creatinina
A maior parte da informação clínico-laboratorial utilizada para a determinação da função renal é derivada ou relacionada com a medição da depuração de alguma substância pelos rins. A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.
O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.
Procedimento
U mg/dL Volume 24 h (mL)
É recomendável que o médico assistente oriente o paciente com relação ao preparo pré-analítico, principalmente com referência a ingesta de água e retirada de medicamentos. 1. Manter o paciente bem hidratado durante o período de colheita da urina, com pelo menos 600 mL de água/dia, além da ingesta habitual, para assegurar um fluxo de urina de 1 a 2 mL/minuto ou maior. 2. Recomendar não ingerir café, chá e medicamentos no dia do teste; 3. Orientar para se obter uma colheita correta do volume urinário, preferentemente de 24 horas. A urina não deve receber preservativos e deve ser mantida refrigerada durante o período de colheita e depois de recebida no laboratório. 4. Colher a amostra de sangue. Como a concentração de creatinina plasmática é relativamente constante, a amostra de sangue pode ser obtida em qualquer momento do período de colheita da urina. Idealmente, a amostra deve ser obtida na metade deste período, porém, visando maior conforto do paciente, pode-se obter a amostra de sangue ao final do período de colheita. 5. Medir o volume total da urina e calcular o volume/minuto dividindo o volume pelo número de minutos em que a amostra de urina foi colhida. Em uma colheita de 24 horas dividir por 1440 (24 horas x 60 minutos). 6. Calcular a depuração:
S mg/dL1440 minutos
Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------- onde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas Deve-se ter segurança de que as medições da creatinina na urina e no plasma foram realizadas dentro dos requisitos de exatidão e que o fator de correção devido à diluição da amostra de urina foi aplicado corretamente.
Exemplo:
Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL
62 mg/dL X 1872 mL
Esta fórmula é obtida através de um balanço de massa para as vazões de sangue arterial e venoso que passam pelos rins, vazão de urina e as concentrações do analito em todas essas correntes. Para que o resultado obtido possa ser correlacionado com os valores de referência, devese corrigir a depuração encontrada usando um fator que leve em conta a superfície corporal do paciente. Isso é feito multiplicando-se o valor encontrado por 1,73 (superfície corporal padrão) e dividindo pela superfície corporal do paciente. Esta correção é particularmente importante quando o teste da depuração de creatinina é realizado em crianças.
A = P 0,425 x H 0,725 x 0,007184(1)(1)
Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superficie corporal do paciente A superfície corporal do paciente (A) é calculada do seguinte modo:
Onde A = superfície corporal (m2) P = peso em quilogramas H = altura em centímetros
Exemplo Peso do paciente: 59 quilogramas Altura do paciente: 172 centímetros Superfície corporal (calculada utilizando a equação 1): 1,70 m2.
58,8 mL/minuto x 1,73
1,70 m2
A medição de creatinina urinária permite também calcular a sua excreção por unidade de tempo como mg/24 horas ou mg/kg peso/24 horas, aplicando as seguintes fórmulas: 1. mg/24horas = mg/dL x volume urinário de 24 horas/100
Exemplo utilizando os dados acima: mg/24 horas = 62 mg/dL x 1872 mL/100 ml = 1161 2. mg/kg peso/24 horas = mg/24 horas/peso corporal
Exemplo utilizando os dados acima: mg/kg peso/24 horas = 1161/59 = 19,7
A equação de cálculo da superfície corporal utiliza os valores de peso e altura elevados à potências fracionárias. Este cálculo não pode ser feito utilizando calculadoras comuns de bolso. Para resolver esse problema pode-se lançar mão dos seguintes artifícios:
1. Utilização de Nomogramas:
Utilizando um nomograma, deve-se localizar nas escalas o valores de peso (escala da direita) e altura do paciente (escala da esquerda) e ligá-los com uma linha reta. Essa linha irá cruzar a escala da superfície corporal (escala do meio) indicando o valor da superfície corporal em metros quadrados. Um nomograma para cálculo da superfície corporal pode ser conseguido através do Serviço de Atendimento ao Cliente da Labtest Diagnóstica.
2. Cálculo em planilha Excel:
Pode-se inserir o cálculo da Superfície Corporal e da Depuração da Creatinina em uma planilha do Excel.
Em primeiro lugar, deve-se abrir um documento em branco do Excel e salvá-lo em uma pasta conveniente do computador. Esta planilha encontra-se disponível para download no site da Labtest: w.labtest.com.br
Passos para criar a planilha: Deve-se ler todas as instruções, com o objetivo de entendê-las, antes de iniciar a digitação dos dados na planilha. Estando o Windows aberto, clicar na seguinte seqüência: > Ícone do programa Excel > Arquivo > Salvar como > Na caixa Nome da planilha: digitar o nome desejado para o arquivo (Ex.: Depuração da Creatinina) > Salvar. Se você não indicar a pasta onde o arquivo será salvo, provavelmente, o Excel irá salvá-lo na pasta Meus documentos.
Os cálculos da depuração podem ser inseridos na planilha de diversos modos. Como exemplo, pode-se utilizar a seguinte planilha:
Digitar o título Cálculo da Depuração e Excreção da Creatinina na célula A2. Teclar Enter após digitar em cada célula. Nas células A5, A6, A7, A8, A9 e A10 digitar os textos conforme exemplo. Colocar o ponteiro do mouse na célula A10 e ciclar uma vez. Clicar em Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleção. Na célula B4 digitar a palavra Dados. Nas células C5, C6, C7, C8, C11 e C12 digitar os textos conforme exemplo. Colocar o ponteiro do mouse na célula C7 e clicar uma vez. Clicar em Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleção. Na célula D3 digitar Depuração da Creatinina e na célula D10 digitar Excreção da Creatinina. Colocar o ponteiro do mouse na célula D3 e clicar uma vez. Clicar em
Formatar na Barra de Ferramentas, selecionar Coluna e ciclar em Auto-Ajuste da seleção. Nas células D5, D6, D7, D8, D11 e D12 digitar as fórmulas exatamente como são mostradas no exemplo. Sempre teclar Enter após a entrada de fórmulas ou dados. Nas células da coluna E, digitar os textos que indicam as unidades de expressão dos resultados. Salvar a planilha ciclando no ícone em forma de disquete na barra de ferramentas. Deve-se digitar as fórmulas nas células D exatamente como apresentado na figura acima, lembrando-se que o sinal igual (=) informa ao Excel que se trata de uma fórmula, o acento circunflexo () corresponde à operação de potenciação, o asterisco (*) indica multiplicação e a barra (/) indica divisão. Como os dados para os cálculos ainda não foram digitados, as células D5 e D7 retornam “#DIV/0!”. As fórmulas digitadas nas células da coluna D não aparecem para o usuário. Para verificar a correção da digitação das fórmulas, colocar o ponteiro do mouse na célula e clicar uma vez. A fórmula aparece na barra de fórmulas ao lado do símbolo “=”. Nesta situação, pode-se editar a fórmula fazendo as correções necessárias. Para sair desta seleção teclar Enter. Salvar a planilha. Para obter os cálculos, digitar valor de creatinina urinária na célula B5, o valor da creatinina sérica na célula B6, o volume urinário na célula B7, o número de horas de colheita na célula B8, o peso em quilogramas na célula B9 e a altura em centímetros na célula B10. Os resultados dos cálculos são obtidos imediatamente. As fórmulas contidas nas células D5, D6, D7, D8, D11 e D12 retornam os valores de Volume/minuto, Superfície corporal, Depuração não corrigida da Creatinina (mL/minuto), Depuração corrigida (mL/minuto/1,73m2), Excreção da creatinina/24 horas e Excreção em mg/kg peso/24 horas. Fazer um teste de correção dos cálculos da planilha utilizando os dados do exemplo anterior. A planilha utiliza os dados digitados nas células da coluna B para realizar os cálculos segundo as fórmulas da coluna D. As outras informações digitadas não fazem parte dos algoritmos de cálculo. Os cálculos da Superfície corporal e Depuração corrigida somente retornam valores, se for informado peso e altura do paciente. Quando eles não estiverem disponíveis, digitar Zero. Os cálculos da excreção de creatinina somente retornam valores quando a colheita de urina for de 24 horas e/ou o peso estiver disponível. Após obter os resultados e transferi-los para o registro do paciente, recomenda-se apagar todos os dados de entrada da coluna B para evitar obtenção de resultados equivocados ao realizar os cálculos de novo paciente.
Valores de referência5 (mL/minuto/1,73m2)
Mulheres Homens Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo 20 - 30 107 81 - 134 117 8 -146 30 - 40 102 75 - 128 110 82 - 140 40 – 50 96 69 - 122 104 75 - 133 50 - 60 90 64 - 116 97 68 - 126 60 - 70 84 58 - 110 90 61 - 120 70 - 80 78 52 - 105 84 5 - 113
Causas de Erro
O principal problema de toda a depuração está ligado à exatidão do volume de urina. Por essa razão, a colheita deve ser discutida detalhadamente com o paciente que deve ser esclarecido sobre a importância de uma colheita adequada e sobre os cuidados para evitar a perda de urina durante o banho e defecação. As principais causas de erro são: erros no controle do tempo, inclusão da primeira urina no volume coletado, esvaziamento incompleto da bexiga em cada micção e perdas de urina durante o banho e na defecação. O paciente deve receber instruções escritas para evitar erros. Como meio de averiguar a correção da colheita, pode-se utilizar a excreção da creatinina na urina, que é razoavelmente constante em indivíduos sadios, sendo 20-25 mg/kg peso/24 horas para os homens e 15-20 mg/kg peso/24 horas para as mulheres. Se a excreção for menor em indivíduos sadios, pode-se considerar que a coleta da urina não foi realizada adequadamente. É mais indicado recomendar a colheita de urina durante de 24 horas por duas razões básicas: 1) por ser um volume maior, a eventual perda de parte de urina durante as micções introduz um erro menor que o cometido em volumes menores. Se em uma colheita de 24 horas o volume real é 2000 mL e o volume coletado é 1900 mL, a perda de 100 mL introduz um erro igual a 5%. Já em uma colheita de 2 horas com um volume real 200 mL e um volume coletado igual 150 mL, a perda é de 50 mL equivale a um erro de 25%. 2) um volume maior (24 horas) garante uma média mais representativa da creatinina urinária do que se obteria com um tempo menor de coleta.
O uso de fármacos pode interferir com a secreção tubular, como os salicilatos, a cimetidina e a espirinolactona entre outros. As cefalosporinas podem produzir interferências positivas na reação com picrato alcalino. A urina deixada à temperatura ambiente ou temperaturas mais elevadas, pode apresentar um aumento de até 20% na creatinina urinária. Modificações no pH da urina, resultantes do metabolismo de bactérias, podem levar à conversão da creatinina em creatina. Bactérias podem também produzir creatininases que atuam sobre a creatinina. Deve-se portanto manter a urina em refrigerador durante a coleta e após sua recepção no laboratório. Não é recomendado o uso de qualquer preservativo. A ingesta hiperprotéica pode produzir aumento na excreção da creatinina urinária e o exercício físico vigoroso durante a colheita de urina pode alterar o valor da depuração. A hidratação adequada durante o período de colheita da urina assegura um fluxo de urina de 2 mL/minuto ou mais, que incrementa a exatidão da medição da depuração e tende a eliminar a retenção da urina na bexiga como fonte de erro negativo.
Modelo alternativo de cálculo A taxa de filtração glomerular (GFR) ou a Depuração de creatinina podem ser estimadas aplicando equações de predição que utilizam a concentração da creatinina sérica e algumas ou todas as seguintes variáveis: idade, gênero, raça e altura corporal. As equações para cálculo da depuração da creatinina ou da GFR, bem como a avaliação da exatidão das equações de predição, podem ser obtidas na página: w.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g4.htm A seguinte equação foi derivada dos resultados encontrados em Modification of Diet in Renal Disease Study e apresenta na página acima. GFR(mL/min/1,73m2) = 186x(Creatinina sérica)-1,154x(Idade)-0,203. Em mulheres multiplicar o resultado por 0,742.
Esta alternativa pode ser aplicada em situações onde existem dificuldades para se obter o volume urinário com exatidão, principalmente em crianças. Não deve ser usada nos casos de indivíduos com extremos de idade e tamanho corporal, em portadores de doenças de músculos esqueléticos, paraplegia e quadriplegia, ingestas excepcionais como nos vegetarianos ou em indivíduos recebendo suplementos de creatina e também nos casos de reduções da massa muscular como amputações, desnutrição e atrofias musculares e em obesidade mórbida. Não deve ser usada também em situações de avaliação da dieta e do estado nutricional, nos estados de mudanças bruscas da função renal, antes da introdução de droga com significativa toxicidade e excretada pelos rins, e nas verificações das necessidades de iniciar diálise6. Uma limitação importante das equações de predição, que não utilizam a creatinina urinária, se refere ao erro aleatório da medição da creatinina sérica, que é significativo em valores de creatinina em torno de 1,0 mg/dL5. À medida que a concentração do analito se eleva observa-se uma diminuição da imprecisão e os resultados são mais confiáveis. De modo geral, considera-se que a estimativa da Depuração ou da GFR não é confiável em valores de creatinina menores que 2,5 mg/dL, mas pode ser aceitável quando a concentração está entre 2,5 e 5,0 mg/dL. Quando o valor da creatinina é maior que 5,0 mg/dL a situação clínica é suficientemente crítica, e uma estimativa preliminar da depuração deve ser seguida tão logo possível por uma avaliação da depuração com base nas medições no soro e urina.
Produtos Labtest
A Labtest oferece dois produtos diferentes para a medição da Creatinina:
Catálogo 35 e 4. O primeiro kit é mais adequado para aplicações manuais ou em equipamentos semi-automáticos e o segundo indicado para aplicações automáticas. Esses dois produtos associam quatro fatores importantes: rapidez e simplicidade de um método direto com segurança e especificidade de um método de referência. Esses métodos apresentam correlação íntima com os métodos utilizando reagente de Lloyd e cromatografia de troca iônica. Para obter resultados precisos e exatos deve-se seguir estritamente os procedimentos propostos nas instruções de uso de cada produto.
Referências
1. Boothby WM, Sandiford RB. Boston Med Surg J.1921;185:337. 2. Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 17a edição,
Philadelphia: W. B. Saunders, 1984. 3. Labtest: Instruções de uso Creatinina, catálogo: 35. 4. Labtest: Instruções de uso Creatinina K, catálogo: 4. 5. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Text book of Clinical Chemistry, 2a edição,
Philadelphia, W. B. Saunders, 1994 6. w.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g4.htm

Fonte: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAesjIAC/depuracao-creatinina


sexta-feira, 17 de fevereiro de 2017

Intoxicações Exógenas


INTOXICAÇÃO EXÓGENA AGUDA NA EMERGÊNCIA.


Representa  hoje 5% a 10% dos  atendimentos  no pronto socorro,sendo que apenas 5% do total realmente necessitarão de cuidados em unidade medicina intensiva.O grande volume de ocorrência são de emergência psiquiátrica como Ideia e tentativa de suicídio seja com uso de medicamentos ou drogas ilícitas ou licitas e o uso inadequado de agrotóxico.

Como  ainda há um numero crescente da população jovem  envolvida  tanto em intoxicação como em óbito por intoxicação exógena , encontramos a necessidade  de que os colegas estejam  cada vez mais familiarizados com esta realidade nas unidades de Emergência.
Importante lembrar da sequencia de abordagem.
1.     Reconhecer a possibilidade de ser  intoxicação .
2.     Identificar o agente com uma boa historia clinica (lembrando que 92% dos casos são de uma única substancia).
3.     Avaliar a gravidade do caso.
4.     Instalar medidas de suporte clinico.
5.     Medidas para prevenir a absorção do agente.
6.     Uso de antídoto quando indicado.
7.     Medida para aumentar a eliminação do agente.
8.     Prevenir reexposiçao:avaliação psiquiátrica em casos de Ideias e tentativa de suicídio.


Dicas importantes que nos levam  ao diagnostico de IEA

1-     Passo:  coletar  uma boa e historia clinica .
2-     Alteração do  nível de consciência  sem causa aparente.
3-     Convulsões sem historia previa.
4-     Acidose metabólica sem explicação( após descartar sepse).
5-     Arritmia súbita sem historia previa.
Paciente que tentou suicídio em outras ocasiões.


Dicas para exame físico:
1-Sempre avaliar pupilas.
Pupilas      -------------------------- sugestivo a uso de :
Midriase    -------------------------  cocaína,efedrina,anfetamina,etc.
Miose :     ---------------------------heroína,morfina,codeína,antipsicoticos,etc.
Histagmo :-------------------------barbitúricos,fenitoina,carbamazepina,lítio,etanol,IMAO´S

Alterações neurológicas:
Convulsões : cocaína,anfetamina,teofilina,antidepressivos,fenotiazinas,inseticidas,lítio,antiarritimicos,beta-bloqueadores,monóxido de carbono,etc.

Coma:
Anticolinérgicos,antidepressivos,hipoglicemiantes,antieplepticos,lítio,inseticidas,sedativos,opioides,álcool.

Agitação:
a)     Alucinógenos ( LSD,quetamina e ecstasy).
b)     Simpáticomimeticos(cocaína,anfetaminas).
c)     Escopolaminas,relaxantes musculares,atropina,anti0histaminico,lítio,lidocaína
d)     Metais pesados.

Alterações cardiovasculares: parâmetros importante PA e FC.
1)Hipertensão\ taquicardia:
 geralmente paciente agitado, midriaco pensar em:Simpaticomimetico,anticolinérgico,alucinógeno,inseticida.

2)Hipertensão \bradicardia:
Derivados Ergot,finelefrina,chumbo,carbamatos e organofosfarados,inseticidas,etc.

3)Hipotensão\taquicardia:
Álcool,agonista beta-adrenergico, hidralazina,fenitoina, antideprecivo tricíclicos,metais pesados(ferro e arsênio),colchicina e nitratos.

4) Hipotensao\braticardia:
Beta-bloqueadores,bloqueadores do canal de cálcio,digoxina,alfa metildopa,sedativos,opioides,inseticidas e antiarrítmicos.

Exames complementares obrigatórios:
1-     Bioquímico:
hemograma,ureia,creatinina,TAP,gasometria,sódio e potássio.
2-     ECG : realizar para todos os casos ,podendo encontrar:
a)     Bradicardia  e bloqueio AV : digoxina,beta-bloqueadores,etc.
b)     QRS alargado: lítio,fenitoina,antidepressivo tricíclico etc.
c)     Taquicardia supraventricular: cocaína,anfetamina,efedrina,escopolaramina,hormônio  tireoidiano,etc.
d)     Taquicardia ventricular:  solvetes,cocaína,potássio.

3) RX de tórax:
Opacidade : lembrar de substancias aspirativas como hidrocarboneto,lítio,metais pesados.

Edema pulmonar de origem nao cardiogenica:   lembrar de opioides,organofosforato,carbamato,salicilato,etc.

Quando encontro:
Alteração de TAP\TTPA:    
a)     Anticoagulantes:  varfarina,raticidas,heparinas,etc.

Alteração hepática:
a)     Paracetamol,etanol,isoniazida,fenitoina,acido valproico,,tetraciclina,etc.
Acidose Metabolica:
a)etanol,metanol,metforminas,acido valproico,monóxido de carbono.
Distúrbio metabólico.
a)     Hipercalemia: beta-bloqueadores,agonista alfa adrenérgico.

b)     hipocalemia:  diurético.

c)     Hiperglicemia: acetona,metais ferro.

d)     Hipoglicemia:  insulina,etanol,salicilato e hipoglicemiantes orais.


QUEM É O PACIENTE GRAVE?

Situações  de alto risco: obstrução de vias aéreas,  dor torácica,dor intensa,febre com neuropnia ,hemoptiase,enterorragia,hematemese.

Conduta  em sala de emergência:
M monitorizaçao (PA,FC,Saturaçao).
O   oxigenio 
V venoclise.
 
Carvão ativado: para toda intoxicaçao causada por ingestão.
Contra indicado: rebaixamento do nível de consciência, risco de hemorragia ou perfuração  TGI,obstruçaoTGI,ferro,chumbo,lítio,sódio,cálcio,potássio,corrosivos,álcool,hidrocarboneto.
Eficácia de 50% se realizado após 30min da ingestão,40% após 1h, e variável após 2horas.

Lavagem gástrica: uso com controversas, não deve ser  primeira escolha.
Contra indicado: risco de perfuração TGI,sangramento,laringoespasmo,aspiração e rebaixamento do nível de consciência .
Eficácia de 90% se realizado  5min após a ingestão,45% se 10min,30% se 20min e nula após 1 horas da ingestão.

O USO DE CARVAO ATIVADO E OU LAVAGEM GASTRICA NÃO ALTERA  A QUESTAO DE MORTALIDADE E SIM O QUADRO SINTOMATICO DO PACEINTE  E DIMINUI A ABSORCAO DO AGENTE.

Irrigação intestinal:  uso controverso ,salvo quando ingestão de ferro.

NÃO INDUZIR AO VOMITO E NUNCA USAR LAXANTES.

Hemodiálise:  quando intoxicação por lítio,teofilina,etc.

Diálise gástrica com carvão ativado:  uso de carbamazepina,fenobarbital,teofilina,etc.

Alcalinização urinaria: quando uso de sulfas,metotrexato,fenobarbital,etc.
Conta indicado em caso de edema pulmonar ,ICC, edema cerebral.

 Cuidado com agentes de efeito tardio:
Paracetamol,beta-bloqueadores,bloqueadores de cálcio,lítio,teofilina,aspirina,IMAO,hipoglicemiantes orais,colchicina,cumarinicos,metanol,etc.

Agente toxico  x  antídoto

PARACETAMOL:   N-ACETILCISTEINA
DIGOXINA:  ANTICORPO ANTI DIGOXINA
BENZODIAZEPINICO: FLUMAZENIL
BETA-BLOQUEADORES: GLUCAGON
MONOXIDO DE CARBONO: OXIGENIO 100%
OPIOIDES: NALOXONA
CARBAMATO E ORGANOFOSFATO:  ATROPINA



REFERENCIA BIBLIOGRAFICA:
               Irwin e Rippe ,Medicina intensiva;sexta edição;volume 2;paginas  1208 a 1430

Fonte: http://cuidadosurgenciaemergencia.blogspot.com.br/2012/10/intoxicacoes-exogenas.html

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quarta-feira, 15 de fevereiro de 2017

CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE HEMODERIVADOS

CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO DE HEMODERIVADOS

Antes de qualquer coisa escreva o número da bolsa de sangue nas folhas de entrada e saída, de modo que você tenha um controle se a etiqueta se desprender;

• Verifique os sinais vitais do paciente antes da transfusão, 15 minutos depois e após a conclusão da transfusão (de acordo com as normas da sua instituição);

• Caso o paciente apresente sibilos, dispneia, rubor ou dor torácica, interrompa a transfusão, troque o tubo e inicie a infusão lenta de soro fisiológico. Administre oxigênio, chame um médico, monitore os sinais vitais do paciente e mantenha sua cabeça elevada. Diga ao paciente o que está acontecendo;

• Se o paciente apresentar sinais mais graves do que um exantema ou febre baixa, envie a bolsa de sangue e o equipo ao banco de sangue, colete uma amostra de urina e ligue para o laboratório pedindo para repetir a prova cruzada. Apenas os testes laboratoriais podem definir se uma reação grave é hemolítica, pirogênica, alérgica ou anafilática;

• Monitore os pacientes idosos e cardíacos para sinais de sobrecarga circulatória e insuficiência cardíaca. Diminua a taxa da transfusão para um nível suficiente para manter a veia aberta, eleve a cabeceira da cama e administre oxigênio.
• Avise a um médico.

Contraindicado:
• Acrescentar medicamentos à bolsa de sangue;

• Administrar um hemoderivado sem conferir a prescrição com o rótulo da bolsa de sangue;

• Não pense em interromper a transfusão se o paciente desenvolver exantema pruriginoso ou urticária. Caso ele apresente dispneia, interrompa a transfusão e chame um médico. Administre um anti-histamínico, de acordo com a prescrição, e reinicie a transfusão quando os sintomas desaparecerem;

• Não hesite em interromper a transfusão, se os sinais vitais do paciente apresentarem variações, se aparecer dispneia ou inquietude, ou se o paciente desenvolver calafrios, hematúria ou dor no flanco, no tórax ou no dorso. Mantenha o acesso venoso aberto com soro fisiológico, enquanto você chama um médico e aciona o laboratório;

• Transfundir sangue por mais do que 4 horas.

Tipos de possíveis reações 

Essas podem ocorrer após a infusão de apenas uma unidade, ou após transfusões maciças ou repetidas. Essas complicações incluem reações alérgicas, hemolíticas, febris não-hemolíticas e incompatibilidade das proteínas plasmáticas.

Reação alérgica
As reações alérgicas aos hemoderivados são comuns e em geral resultam de uma substância estranha presente no sangue. Por exemplo, o paciente pode desenvolver uma reação alérgica, caso receba sangue de um doador alérgico a determinado medicamento. Nesse caso, o organismo do doador teria desenvolvido anticorpos contra esse medicamento. Os anticorpos infundidos junto com o sangue doado poderiam causar uma reação alérgica no receptor.

Os sintomas de uma reação alérgica são:


- febre;

- náuseas;

- vômitos;

- prurido localizado e leve;

- urticária.

Essa reação pode evoluir para anafilaxia, caracterizada por edema da laringe, broncoespasmo, dispneia e sibilos. As reações alérgicas podem ocorrer imediatamente ou dentro de uma hora após a transfusão. Se o paciente desenvolver essa reação, interrompa imediatamente a transfusão e avise um médico e outros profissionais da equipe de emergência, caso seja necessário. Verifique os sinais vitais do paciente. Substitua o equipo de infusão por um sistema de administração sem sangue, preenchido com soro fisiológico.

Infunda essa solução lentamente, enquanto aguarda pela chegada do médico e da equipe de emergência. Caso a reação seja branda, você pode reiniciar a transfusão depois que o paciente receber anti-histamínicos e depois que seus sinais e sintomas regredirem. Em geral, mesmo as reações graves melhoram com epinefrina ou com corticoides. Para evitar uma reação alérgica, verifique se o paciente tem história de alergias. Em caso afirmativo, administre os anti-histamínicos antes da transfusão, de acordo com a prescrição. Os pacientes com história, de reações alérgicas podem receber transfusões de hemácias lavadas ou desglicerolizadas.

- Reação hemolítica


São reações causadas pela incompatibilidade ABO ou Rh, ou pelo armazenamento inadequado do produto, a reação hemolítica é grave e pode levar o paciente ao óbito. Os sinais e sintomas são tremores, calafrios, febre, dor torácica, dispneia, hipotensão, oligúria, hemoglobinúria, dor no flanco e sangramento anormal. Se o paciente apresentar esses problemas, interrompa imediatamente a transfusão.

Mantenha o acesso venoso aberto com um equipo secundário infundindo soro fisiológico. Não abra o equipo do soro fisiológico, caso esteja conectado ao tubo Y contendo sangue. Esteja preparada para tratar o choque do paciente, administrando oxigênio, líquidos e epinefrina, de acordo com a prescrição. Além disso, administre expansores de volume, dopamina e um diurético (ex., furosemida - lasix), conforme a prescrição.

É recomendável proceder à coleta de amostras de sangue e urina para exames laboratoriais, quando isso for necessário e indicado pelo médico. Os exames de sangue confirmam uma reação hemolítica, enquanto os exames da urina detectam hemoglobina. Anote a ingestão hídrica e o débito para detectar diurese ou oligúria. Avise ao médico se uma dessas condições ocorrer.

Para evitar a reação hemolítica, conforme a compatibilidade sanguínea, sempre verifique o bracelete de identificação do paciente ou a identificação do leito antes de iniciar a transfusão, que deve ser infundida lentamente no início. Fique atenta a sinais de reação, pelo menos nos primeiros 15 minutos após começar a transfusão.

- Reação febril não-hemolítica


Essa reação ocorre quando os anticorpos antiantígenos leucocitários humanos reagem com os antígenos dos leucócitos ou das plaquetas do doador. Os sinais e sintomas são elevação da temperatura em 1ºC ou mais, associada a calafrios (inclusive calafrios agitantes, conhecidos como tremores convulsivos), palpitações, aperto no peito, dor lombar baixa e cefaleia. As reações febris ocorrem em apenas 1% das transfusões, mas raramente recidivam no mesmo paciente. Essa reação pode ocorrer imediatamente ou até 2 horas após terminar a transfusão.

Para tratar uma reação febril não-hemolítica, administre antipiréticos e anti-histamínicos, de acordo com a prescrição. Trate as reações graves com oxigênio, líquidos, epinefrina (adrenalina) e possivelmente dopamina e um diurético, conforme prescrição médica.

- Reações relacionadas à incompatibilidade das proteínas plasmáticas


A incompatibilidade das proteínas plasmáticas é uma reação rara e grave, causada pela incompatibilidade da imunoglobulina A (IgA). Essa reação causa rubor, dor abdominal, diarreia, calafrios, febre, dispneia, hipotensão e possivelmente choque. Nesses casos o paciente deverá receber oxigênio, líquidos, epinefrina e corticoides. A infusão de hemoderivados com pouca IgA pode evitar essa reação.

- Complicações metabólicas


As complicações metabólicas podem ocorrer quando um paciente recebe volumes grandes de sangue em um intervalo curto. Esses problemas são: sobrecarga circulatória, hipotermia, hipocalcemia, hiperpotassemia e contaminação por micróbios.

- Sobrecarga circulatória


A sobrecarga ocorre quando o sangue é infundido rapidamente, ou em quantidades excessivas e em um intervalo curto. Os sinais e sintomas são: dispneia, distensão ou congestão das veias do pescoço, dor torácica ou lombar e hipertensão. Caso o paciente apresente sobrecarga circulatória, suspenda a transfusão, avise ao médico, eleve a cabeceira da cama para facilitar as trocas respiratórias e administre um diurético, de acordo com a prescrição. Para evitar a sobrecarga circulatória, use papa de hemácias, infunda o hemoderivado mais lentamente e, nos pacientes de alto risco, administre um diurético no início da transfusão;

- Hipotermia

A hipotermia pode ser causada pela infusão periférica rápida de um volume grande de sangue resfriado, ou pela infusão central de sangue resfriado. O paciente pode desenvolver: calafrios agitantes, hipotensão e possivelmente arritmia cardíaca.

Caso não seja tratada, a hipotermia pode evoluir para parada cardíaca. Para tratar a hipotermia, interrompa a transfusão e envolva o paciente em cobertores. Monitore a atividade cardíaca pelo eletrocardiograma (ECG). O melhor é evitar essa complicação, usando um aquecedor de sangue;

- Hipocalcemia


Essa complicação rara, também conhecida como efeito tóxico do citrato, ocorre quando o sangue tratado com citrato for infundido rapidamente em várias transfusões repetidas. Os sinais e sintomas são: formigamento nos membros, cãibras musculares, náuseas e vômitos, hipotensão, arritmia cardíaca e possivelmente convulsões.

Em resposta a essa complicação, diminua a taxa ou suspenda a infusão, dependendo da gravidade da reação. Por fim, o problema em geral regride por si próprio. Caso os sintomas persistam, pode ser necessário administrar terapia de reposição com suplementos orais de cálcio ou gluconato de cálcio venoso;

- Hiperpotassemia

À medida que as células do plasma armazenado se desintegram, o nível de potássio no sangue aumenta. Quando o hemoderivado for transfundido, o paciente pode desenvolver hiperpotassemia. Os sintomas variam com a quantidade de unidades administradas, o tempo de armazenamento e o nível de potássio do paciente antes da transfusão. Faça um ECG e administre sulfonato de poliestireno de sódio, glicose a 50% e insulina, bicarbonato ou cálcio, de acordo com a prescrição.

- Contaminação por micróbios
A contaminação por bactérias é uma complicação rara, embora seja grave. Causada por bactérias Gram-negativas que crescem a temperaturas baixas, como Pseudomonas, Staphylococcus, coliformes ou Achromobacter, o sangue contaminado pode provocar calafrios, febre, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, choque e sinais de insuficiência renal.

A contaminação do sangue doado pode ocorrer de várias maneiras, incluindo-se pela infecção bacteriana do doador e contaminação durante a flebotomia ou a fase de processamento da doação.

O tratamento da contaminação por bactérias inclui doses altas de antibióticos e medidas terapêuticas voltadas para o controle do choque, incluindo-se corticoides e vasopressores. Para ajudar a evitar contaminação, use técnica asséptica rigorosa durante as transfusões, troque os equipos de administração a cada 4 horas ou duas unidades, descarte o equipo e os recipientes usados de acordo com as precauções de praxe.

Sempre examine o sangue a ser transfundido, em busca de gás, coágulos ou alterações na coloração. Não é recomendável administrar sangue retirado do refrigerador há mais de 30 minutos.

- Documente-se


Nunca se esqueça de anotar cuidadosamente cada etapa da transfusão. Caso as normas da sua instituição exijam, faça suas anotações em uma folha separada para administração de sangue. Esse relatório deve incluir pelo menos os seguintes itens:

• Nomes das enfermeiras que fizeram a identificação do produto e do paciente;

• Tipo de produto administrado, seu número de identificação e sua data de validade;

• Sinais vitais antes, durante e depois da transfusão;

• Data e hora em que a transfusão começou e terminou;

• Volume total infundido, incluindo-se soro fisiológico;

• Resposta do paciente à transfusão, incluindo-se sinais e sintomas das reações
transfusionais;

• Medidas tomadas para evitar ou tratar as reações adversas.
Esta apresentação reflete a opinião pessoal do autor sobre o tema, podendo não refletir a posição oficial do Portal Educação.

Fonte: https://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/32763/cuidados-na-administracao-de-hemoderivados

A contaminação do sangue doado pode ocorrer de várias maneiras
A contaminação do sangue doado pode ocorrer de várias maneiras

Acesso Venoso Periférico

Acesso Venoso Periférico - Roteiro


Introdução:

A punção de veia periférica esta entre os procedimentos mais comumente realizados na medicina, seja realizada em atendimento pré-hospitalar (até mesmo na residência do paciente, em via pública ou em ambulância) ou em ambiente hospitalar (no pronto atendimento, na enfermaria ou na Unidade de Terapia Intensiva), este procedimento tecnicamente simples e frequentemente essencial para tratar os nossos pacientes.
Deve ser executado com segurança e eficácia por qualquer médico, independente de sua especialidade.
As veias dos membros superiores são as mais frequentemente utilizadas em função de seus calibres e facilidade de visualização.
Na seleção da veia a ser puncionada devem ser preferidas as de trajeto mais retilíneo, evitando regiões de flexão.
Na seleção do tipo de cateter, no caso de necessidade de rápido fluxo, deve-se dar preferência aos cateteres curtos e calibrosos (Lei de Poiseuille).

Indicações:

·         Pacientes estáveis hemodinamicamente;
·         Pacientes chocados;
·         Pacientes politraumatizados.

Contra-indicações:

·         Evitar puncionar em locais com infecção ou Lesões de pele;
·         Presença de Trombose reconhecida no trajeto do vaso limita o procedimento neste local.
·         Evitar puncionar veias onde haja lesão óbvia, presumida ou potencial entre o sítio de punção e o coração.

Vantagens:

·         Podem ser procedidas mesmo na vigência de alterações da coagulação;
·         Mínimo risco de complicações tais como punção arterial ou pneumotórax;
·         Outras complicações possuem menor gravidade: trombose, flebite, hematomas;
·         Alguns dispositivos podem permitir que sua extremidade distal seja posicionada em veia central.

Desvantagens:

·         Necessidade de troca de cateter a cada 72 horas visando evitar flebite ou infecções.

Complicações:

·         Flebite;
·         Infecção;
·         Celulite;
·         Trombose.

Tipos de catéteres:

A escolha deve ser baseada na indicação de acesso, avaliando as medidas e velocidades de infusão possíveis com cada tipo. Em relação à técnica de introdução, encontram-se dois tipos mais empregados de cateteres:

1.    Metálico:

Butterfly: Inicia-se a punção com uma angulação de cerca de 15° com bisel da agulha voltada para cima. Após a punção a angulação é diminuída para cerca de 10° e a agulha é progredida até estar inteiramente posicionada na luz da veia.
Normalmente são pouco calibrosos e não devem ser usados para reposição volêmica.

2.    Plástico:

Cateter sobre a agulha (Jelco): Inicia-se a punção com uma angulação de cerca de 15° com bisel da agulha voltada para cima. Após punção a angulação é diminuída para cerca de 10°. A agulha é deixada imóvel e o cateter é deslizado sobre a mesma até ser inteiramente posicionado na luz da veia. A agulha é então retirada.
Devem ser usados preferencialmente quando há necessidade de reposição volêmica, notadamente os mais calibrosos (Ex.: Jelco 14G).

Assepsia:

Como em todos os procedimentos, devemos fazer a limpeza e antissepsia das mãos e após paramentação (óculos de proteção, máscara e luvas estéreis ou não). Fazer a antissepsia ampla do local da punção. Essas medidas básicas reduzem os riscos de infecção da corrente sanguínea que estão entre as infecções hospitalares mais comuns e na maioria das vezes associadas à presença de um dispositivo intravascular.
Nas dissecções que são procedimentos cirúrgicos com os tempos fundamentais devemos utilizar sempre campos estéreis e paramentação completa (gorro, capote estéril, óculos de proteção, máscara e luvas estéreis).

Locais de Punção:

Membro superior: Plexo venoso dorsal da mão, veia radial superficial, ulnar superficial, antecubital, basílica, cefálica (Normalmente são mais simples em função de seus calibres médios, serem mais facilmente visíveis e palpáveis, são considerados como a primeira linha dos acessos venosos para o politraumatizado);
Pescoço: Jugular externa. (Punção alternativa quando as primeiras são impraticáveis tecnicamente, tem como desvantagem a frequente interrupção do fluxo caso o paciente assuma certas posições do pescoço).

Primeira etapa da aula (Reconhecimento dos tipos de catéteres)

Apresentação dos dispositivos empregados na obtenção do acesso venoso periférico com preferência aos que fazem parte da rotina local (Butterfly/Jelco).

Segunda etapa da aula (Reconhecimento das veias periféricas)

Membro superior

1.    Um aluno (paciente) senta-se ou deita-se na maca;
2.    Outro aluno (assistente) aplica garrote elástico em porção proximal do membro;
3.    Analisa-se a distribuição das veias no membro garroteado selecionando as de calibre que permita receber o cateter, as de trajeto mais retilíneo, as livres de áreas de dobras.


Pescoço

1.    Um aluno (paciente) deita-se na maca e realiza extensão do pescoço e rotação lateral da cabeça para o lado contralateral;
2.    Outro aluno (assistente) aplica compressão com o indicador na porção proximal do trajeto da jugular externa (próximo à clavícula) e solicita a execução da manobra de Valsalva;
3.    Analisa-se a distribuição da Jugular externa que habitualmente cruza, em seu trajeto, a borda posterior do músculo esternocleidomastóide.

Terceira etapa da aula (Execução da punção):

Modelo de simulação “tipo manequim”:

1.    O procedimento é executado tal qual em ser humano seguindo o “passo a passo” adiante, conforme o catéter empregado (Butterfly ou Jelco).

Modelo de simulação “tipo cilíndrico”:

1.    Um aluno (paciente) senta-se e segura firmemente o dispositivo cilíndrico sobre seu antebraço;
2.    Outro aluno (assistente) aplica garrote elástico em porção proximal do mesmo membro;
3.    Analisa-se a distribuição das “veias” no dispositivo;
4.    Segue com os passos a seguir de acordo com tipo de cateter:

Butterfly (Passo a passo):

1.    Aplicar garrote elástico em porção proximal do membro;
2.    Selecionar um local apropriado para a punção;
3.    Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
4.    Puncionar a veia, identificando-se o retorno de sangue;
5.    Introduzir a agulha na veia;
6.    Remover o garrote;
7.    Coleta de amostras de sangue;
8.    Conectar o cateter ao equipo de infusão;
9.    Observar eventuais infiltrações;
10.  Fixar o cateter e o equipo à pele.

Jelco (Passo a passo):

1.    Aplicar garrote elástico em porção proximal do membro;
2.    Selecionar um local apropriado para a punção;
3.    Limpar o local escolhido com solução antisséptica;
4.    Puncionar a veia, identificando-se o retorno de sangue;
5.    Introduzir o cateter na veia;
6.    Remover a agulha e o garrote;
7.    Coleta de amostras de sangue;
8.    Conectar o cateter ao equipo de infusão;
9.    Observar eventuais infiltrações;
10.  Fixar o cateter e o equipo à pele.

Quarta etapa (Dissecção):

Dissecções Generalidades:

São procedimentos alternativos para acessos venosos periféricos realizados quando não são possíveis tecnicamente as punções de veias periféricas (Ex.: queimaduras de 3º grau nos MMSS ou profunda hipovolemia). Ao contrário do que pode ser pensado por alguns, deve ser encarado como procedimento a ser executado por qualquer médico independente de sua especialidade. Aqui será dado ênfase à dissecção de veia Safena magna por ser tecnicamente mais simples e com complicações de menor magnitude, caso ocorram. Sua principal desvantagem é sua menor “vida útil” em função das frequentes tromboflebites. A dissecção de veia de membro superior é mais complexa tecnicamente e com complicações potenciais de maior gravidade tais como lesão arterial.

Estudo da Anatomia de superfície do membro inferior:

1.    Um aluno (paciente) deita-se na maca;
Outro aluno (assistente) analisa a região imediatamente anterior ao maléolo medial (início da veia Safena Magna)

Emprego do modelo de simulação “tipo reservatório”:

Passo a passo:

1.    Preparar a “pele” com solução antisséptica;
2.    Infiltração da “pele” sobre a veia com lidocaína 2%;
3.    Incisão “cutânea” com cerca de 2,5cm na área anestesiada;
4.    Dissecar a “veia” para liberá-la de seu leito;
5.    Ligar a “veia” distalmente;
6.    Passar um fio de reparo proximalmente;
7.    Pequena “venotomia” transversa, afastando suas bordas com pinça hemostática;
8.    Introduzir o cateter através da “venotomia” e fixá-lo procedendo ligadura do fio proximal ao redor da veia e do cateter;
9.    Conectar o equipo ao cateter;
10.  Iniciar a infusão de cristaloide;
11.  Fixar o cateter à pele;
12.  Sututa da pele;
13.  Curativo.

Materiais usados nesta aula em laboratório (Acessos Venossos Periféricos):

·         Gorro;
·         Óculos de proteção;
·         Máscara;
·         Avental de manga ;
·         Luvas estéreis/ de procedimento;
·         Gaze;
·         Pinça Kelly;
·         PVP-I, clorexidina e Álcool 70%;
·         Ringer Lactato;
·         Anti-séptico tópico;
·         Anestésico lidocaína a 2%;
·         Jelco(20G, 18G), Butterfly19G;
·         Porta-agulha;
·         Mononylon 3-0 agulhado, Algodão 2-0 sem agulha;
·         Tesouras;
·         Micropore;
·         Esparadrapo;
·         Catéter Nelaton n° 6;
·         Campo Fenestrado;
·         Garrotes elásticos;
·         Modelos de simulação.


Ddo. Juliano José
Orientador: Dr. José Luiz

 Referências:

Cirurgia Ambulatorial, Guanabara Koogan, Franklin Pinto Fonseca e Paulo Roberto Savassi Rocha, 3ª edição;
Tubos, Sondas e Drenos, Guanabara Koogan, Frederico Filgueira Pohl e Andy Petroianu;
ATLS - Manual do Curso de Alunos, Colégio Americano de Cirurgiões- Comitê de Trauma 8ª edição.

Fonte: https://sites.google.com/site/monitoriadetraumaufrn/home/acesso-venoso-periferico

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