Colonografia por Tomografia Computadorizada - Colonoscopia Virtual

Publicado em: 27/06/2007 

Por: 

Dr. Dario Ariel Tiferes

Colonografia por Tomografia Computadorizada - Colonoscopia Virtual 

 

Relato de caso:

Mulher de 60 anos, branca, natural e procedente de São Paulo. Assintomática. Referiu necessidade de realizar rastreamento de câncer colorretal (CCR), mas estava reticente em realizar colonoscopia endoscópica. Antecedente familiar positivo para CCR (pai). Exame físico e resultados laboratoriais sem alterações significativas.

Realizada colonografia por tomografia computadorizada (CTC) que evidenciou imagem polipóide pediculada no cólon esquerdo / sigmóide, com cabeça medindo 10 mm (figuras 1a,b,c). Foram observados, também, divertículos esparsos sem sinais de processo inflamatório.

A seguir da CTC a paciente foi submetida a colonoscopia endoscópica que confirmou a presença do pólipo (figura 1d). A lesão foi ressecada sem complicações. A análise histológica evidenciou adenoma tubular com displasia leve (displasia de baixo grau). A colonoscopia evidenciou, também, outro diminuto pólipo séssil de 2 mm no cólon ascendente que foi ressecado, e cuja análise histológica revelou tratar-se de pólipo hiperplásico. Notaram-se, ainda, divertículos esparsos.

Figura 1: Cólon esquerdo / sigmóide. CTC imagem axial (a); CTC - reformatação endoluminal (b); CTC - reformatação endoluminal com "dissecção virtual" do cólon (c); correlação colonoscópica (d). Pólipo pediculado de 10 mm (setas amarelas em a,b,c). Presença de divertículo adjacente (setas brancas em b,c,d).

Discussão:

A colonografia por tomografia computadorizada (CTC), também conhecida como colonoscopia virtual, foi inicialmente descrita por Vining e colaboradores em 1994. É um exame radiológico baseado em múltiplos cortes finos realizados por tomografia computadorizada helicoidal (espiral), que geram imagens seccionais do cólon e que, posteriormente, podem ser reformatadas em múltiplos planos e processadas para criar visões endoluminais, semelhantes àquelas obtidas na colonoscopia endoscópica. O exame tem duração média de 15 minutos e não requer sedação.

Na última década, a CTC tem sido utilizada para a investigação de pólipos cólicos e câncer colorretal (CCR). Muitos avanços clínicos e tecnológicos permitiram ao método avançar lentamente de uma ferramenta de pesquisa para uma opção viável no rastreamento do CCR. No entanto, existem importantes controvérsias entre radiologistas, gastroenterologistas e clínicos em geral sobre qual o papel atual da CTC no rastreamento do CCR. Por outro lado, também há muita expectativa a respeito de um método de imagem não invasivo que possa efetivamente ajudar na detecção de lesões cólicas clinicamente significantes. Recentes estudos mostraram grandes controvérsias na eficácia da CTC na detecção de pólipos cólicos, com sensibilidades variando entre 60% e 90% para a detecção de pólipos com dimensões iguais ou maiores que 10 mm. Grande parte desta variação reside na técnica utilizada, na experiência dos examinadores, no preparo do paciente e na tecnologia dos equipamentos utilizados. É possível, ainda, que exista um viés inerente aos diferentes tipos de especialistas envolvidos nos estudos (radiologistas x gastroenterologistas / endoscopistas).

É importante destacar que a CTC não deve ser considerada como método que substitui a colonoscopia endoscópica tradicional. Apresenta-se, no entanto, como uma opção menos invasiva (não requer sedação) para o rastreamento de pólipos e pode ser empregada, preferencialmente, em indivíduos assintomáticos com baixo risco para desenvolver CCR (ausência de polipose familiar conhecida e antecedentes pessoais de CCR). Também pode ser utilizada em indivíduos que não desejam ou não podem realizar a colonoscopia endoscópica ou, ainda, nos casos em que esta seja incompleta.

Deve-se ter em mente que a ênfase da CTC é na detecção de pólipos com dimensões iguais ou maiores que 6 mm e, especialmente, lesões maiores que 10 mm. O tema a respeito do tamanho de pólipos é crucial no que tange à aplicabilidade clínica da CTC no rastreamento do CCR. A CTC usualmente não demonstra lesões de até 5 mm. Embora a maioria dos carcinomas se origine de adenomas, a maior parte destes possivelmente não adquire as mutações genéticas que favorecem tal processo. Tal fato é embasado em dados de autópsias, nas quais até 60% dos homens e 40% das mulheres apresentaram adenomas cólicos. Estudos de acompanhamento colonoscópico mostraram que muitos pequenos pólipos detectados e não retirados, não estavam presentes em exames subseqüentes. Também foi demonstrado que a maioria destas diminutas lesões (5 mm ou menores) não são adenomas e representam pólipos hiperplásicos ou mucosa normal no estudo histológico. Tais lesões, que não apresentam risco de desenvolver câncer, podem representar uma fonte de complicação e de maior custo em polipectomias desnecessárias. É estimado que menos do que 1% dos adenomas menores que 10 mm contenham câncer. Como resultado de tal observação, associado ao entendimento de que o eventual desenvolvimento de carcinoma requer longo intervalo de tempo, foi sugerido um maior esforço na detecção de lesões maiores e com maior potencial maligno.

Uma das principais dificuldades do método consiste, de maneira semelhante à colonoscopia endoscópica, no preparo do paciente. A permanência de resíduo intestinal diminui significativamente a sensibilidade para a detecção de lesões, aumentando os casos falso-positivos e falso-negativos. Para maximizar a limpeza do cólon, utilizamos preparo com dieta pobre em fibras e laxantes, semelhante àquele realizado para o procedimento endoscópico.

A CTC é um método novo, ainda em desenvolvimento. Novas técnicas de preparo (incluindo marcação fecal) e ferramentas diagnósticas (programas computadorizados para auxiliar na detecção de lesões), bem como a rápida evolução dos equipamentos radiológicos, têm sido aplicadas para melhorar a sua performance.

De maneira semelhante ao ocorrido com outros avanços radiológicos recentes, como, por exemplo, a colangiografia por ressonância magnética (que atualmente tem um papel importante e bem estabelecido para avaliação de diversas doenças biliares e pancreáticas), a CTC possivelmente beneficiar-se-á de estudos em populações maiores e de uma maior familiaridade com a comunidade médica, a fim de estabelecer o seu real potencial no rastreamento do CCR.

Leitura recomendada

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Fonte: http://www.fleury.com.br/medicos/medicina-e-saude/casos-clinicos/Pages/colonografia-por-tomografia-computadorizada-colonoscopia-virtual.aspx